附件1

吉林省固体废物管理领域专家申请表

姓 名
性 别
彩色小二寸照片
出生年月
身份证号
毕业院校
所学专业
学 历
学 位
工作单位
是否在职
职务/职称
任职时间
从事专业
从事行业
电子邮箱
联系电话
通讯地址

及邮编
专家类型	(专业技术专家 (环境管理专家
行业领域

（最多三项）	□轻工、纺织、化纤 □化工及医药 □石化 □石油、天然气

□金属冶炼及压延加工 □机械电子 □煤炭 □建筑材料

□农林牧渔业 □水利、水电 □火电 □交通运输

□建筑、市政公用工程 □地质勘查 □采矿 □选矿

□社会服务及区域开发 □其他：
专家库专业方向
（可多选）	□危险废物经营许可证评审 □危险废物鉴别 □重金属污染物污染防治 □“无废城市”建设（危险废物领域）
个人简介

（主要包括受教育经历、工作经历）

工作业绩

主要成果	（主要包括研究成果、各项荣誉称号、其他的专家聘任资格等）

发表论文

专著情况

申请人签字：

年 月 日	所在单位意见：

（单位盖章）：

年 月 日
备注：专家组长的申请人需在个人简历最后单独说明能够承担的行业领域及突出造诣